Кортикостероидные препараты

Уменьшение нежелательного системного действия глюкокортикоидов достигается в дерматологии путем их местного применения в области поражения. Введение в дерматологию локально действующих глюкокортикоидов можно считать революцией в лечении воспалительных заболеваний кожи, в том числе таких тяжелых, как экзема, нейродермит, псориаз (в этом случае используется и антипролиферативное действие стероидов на клетки эпидермиса) и др.

Обладая высокой активностью, современные локальные кортикостероидные средства при адекватном применении практически не оказывают системного действия. При местном воздействии используются не только их противовоспалительный и противоаллергический эффекты, но и эпидермостатический при гиперпластических процессах в эпидермисе (псориаз и др.) и местно-анестезирующее действие (уменьшение зуда и боли в месте аппликации).

Установлено, что терапевтический эффект наружных кортикостероидов объясняется не резорбцией, а действием их непосредственно на ткани кожи на месте нанесения. Лишь при очень длительном, не контролируемом врачом применении на очень большие участки возможно некоторое подавление функции коры надпочечников. Однако даже в этих случаях после прекращения лечения уровень кортикостероидов в плазме, по мнению большинства авторов, нормализуется.

Значительно повышает всасывание при локальном применении кортикостероидов наложение окклюзионных повязок и нанесение препаратов на поврежденную кожу. В случае удаления рогового слоя резорбция увеличивается почти в 100 раз по сравнению с интактной кожей.

Проницаемость кожи для локальных кортикостероидов усиливается при повышении температуры тела и окружающей среды, повышении влажности.

На степень их резорбции оказывает влияние присутствие спирта, пропиленгликоля, димексида (ДМСО) и других активаторов всасывания. ДМСО, например, значительно повышает резорбцию кожей кортикостероидов и усиливает их активность (предложены методы их комбинированного применения). Характер всасывания препаратов определяется также их химическими особенностями и свойствами основы. Легче всасываются ацетониды кортикостероидов, хуже — ацетаты, еще хуже — алкоголи. При длительном бесконтрольном применении локальных кортикостероидных средств могут возникать и местные побочные эффекты, способствующие развитию местных осложнений:

1. Инфекционные осложнения возникают в результате ослабления резистентности кожи по отношению к инфекционным агентам. На фоне ослабления защитных свойств кожи легче развиваются бактериальные, вирусные и грибковые процессы или обостряются уже существующие. 2.Атрофия кожи может развиваться при длительном применении препаратов за счет торможения пролиферации клеток эпидермиса, вазоконстрикторного действия, влияния на иммунные механизмы, воздействия на соединительную ткань (механизм описан выше). Особенно быстро атрофические изменения развиваются на коже лица. На других участках кожи могут появиться изменения в виде стрий.

3. Применение кортикостероидных средств на кожу лица нередко влечет за собой нарушение функции сальных желез и развитие кортикостероидных угрей и периорального дерматита. В ряде случаев применение локальных кортикостероидов является единственной причиной развития периорального дерматита. Более выраженными эти осложнения бывают при использовании фторированных производных кортикостероидов. Механизмы развития указанных осложнений весьма непросты и неоднозначны.

4. Привыкание. При длительном бесконтрольном употреблении наружных кортикостероидных средств (месяцами) эффективность их может уменьшаться, а отмена неизбежно ведет к тяжелым обострениям болезни (проявление так называемого синдрома отмены), которые трудно устранить с помощью других средств. В связи с этим многие авторы рекомендуют при достижении клинического эффекта с помощью местной кортикостероидной терапии переходить на менее активные препараты для поддержания этого результата.

5. При длительном применении локальных кортикостероидов могут развиться такие осложнения, как телеангиэктазии, гирсутизм, гипопигментация, образование милиумов. Особенно быстро эти осложнения развиваются на коже лица.

6. У отдельных людей возможна плохая переносимость стероидных препаратов, что может выражаться в появлении зуда, различной сыпи — вплоть до петехиальной.

Необходимо учитывать, что под влиянием наружных кортикостероидных средств может происходить патоморфоз патологического процесса, который выражается в значительном изменении клинической картины заболевания, что затрудняет диагностику самых банальных процессов.

Приведенный анализ побочных эффектов и осложнений наружной кортикостероидной терапии подводит к пониманию противопоказаний и ограничений этой терапии:

1. Применение наружных кортикостероидных препаратов противопоказано при любых инфекционных заболеваниях (бактериальном, вирусном, микотическом воспалении) за исключением сочетанных процессов, при которых на определенном этапе могут быть применены комбинированные препараты, включающие в свой состав наряду с кортикостероидным противоинфекционный компонент. 2. Нельзя применять наружные кортикостероидные средства на раны и язвы в связи с их угнетающим воздействием на процессы энителизации и рубцевания и риском присоединения вторичной инфекции.

3. Не рекомендуется применение кортикостероидных препаратов на кожу лица (за исключением случаев, когда вред, наносимый заболеванием, превышает риск развития указанных осложнений). В случае применения локальных кортикостероидов на кожу лица необходимо ограничиться очень коротким курсом (не более 7—14 дней), наносить препарат поверхностными штриховыми движениями, отдавать предпочтение негалогенизированным средствам. Кортикостероидные препараты абсолютно противопоказаны при угревой болезни, розовых угрях, периоральном дерматите.

4. Не рекомендуется длительное применение больших количеств наружных кортикостероидных средств на значительные площади, в складки для исключения резорбтивного действия и привыкания. В случае применения в складки значительно увеличивается и риск развития инфекционных осложнений. Существует мнение, что оптимальный срок непрерывного применения наружных кортикостероидных средств составляет 14 дней. Имеются сведения, что, не опасаясь развития общих явлений, ежедневно на пораженную кожу можно наносить не более 25 г 1% гидрокортизоновой мази, 8 г 0,1% триамцинолоновой, 2,5 г 0,05% дексаметазо-новой и 20 г «Ультралана» (Прорвич А.В., 1971). Рекомендуется избегать окклюзионных повязок или применять их только на ограниченные очаги (описаны случаи некроза кожи при нанесении кортикостероидных средств под окклюзионную повязку).

5. Применение наружных кортикостероидных средств детям допускается лишь при наличии строгих показаний на ограниченные участки, не более 1—1,5 недели непрерывно. Препарат наносится поверхностными штриховыми движениями. Имеются сведения о подавлении функции коры надпочечников у детей грудного возраста при очень длительном применении локальных кортикостероидных средств, чаще при использовании фторированных препаратов. Однако отмечается, что функция коры надпочечников восстанавливается после прекращения лечения (Зверькова Ф.А., Литвинок Н.В., 1974; Ро-зентул М.А., 1970; Кулагин В.И. с соавт., 1974).

Необходимо учесть, что широко применяемые памперсы и обычные пеленки могут сыграть роль окклюзионных повязок и способствовать развитию упомянутых ранее осложнений.

6. Беременность и лактация являются относительным противопоказанием для применения наружных кортикостероидных средств. В каждом конкретном случае риск развития осложнений не должен превышать последствий отрицательного воздействия болезни. При назначении локальных кортикостероидов беременной необходимо строго учесть все ограничения, приведенные выше. Контрольные вопросы

1. В чем заключаются преимущества местного применения кортикостероидных препаратов в дерматологии?

2. Какие факторы увеличивают резорбтивное действие локальных кортикостероидных препаратов?

3. Перечислите возможные осложнения при применении локальных кортикостероидных средств.

4. Назовите противопоказания к применению местных кортикостероидных препаратов.

5. Сформулируйте ограничения для применения наружных кортикостероидных средств.

6. Какова тактика применения локальных кортикостеро-идов беременными и детьми?